Contoh Surat Keterangan Usaha di Desa

 

 

 LOGO KABUPATEN 

 

PEMERINTAH KABUPATEN ...............
KECAMATAN ............
DESA ............

 

SURAT KETERANGAN USAHA

NO  :  045.12 /      / 2024

 

Menerangkan bahwa

Nama                                 :  ................................................................

Tempat  tanggal lahir           :  Nama Kota, ......-......-...........

Alamat                                :  .....................................................................

NIK                                     :  .....................................................................

 

Benar-benar mempunyai   :

 

Usaha                                :  Usaha Dagang Prabot Rumah Tangga (misal)

Tempat usaha/lokasi         :  .......................................................................

Lama usaha                       :  5 Tahun

Keterangan  lain                :  Usaha tersebut masih berjalan sampai sekarang.

 

 

Demikian surat keterangan usaha ini  dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

 

                                                                 Nama Desa, ...  April  2024

Kepala Desa Wangkelang    .................................

                                                                                                                                                      

 

 

 

 

 

 

  Jl. Krajan I No. RT.01 RW.01 Desa ....... Kode Pos .........
Email : ..............@gmail.com
Twitter : @desa ..............
Facebook: Desa ..................
Instagram : desa_..........._kec. ......

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH MODEL N1

 

			LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN  MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN  2020

TENTANG

 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

 

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH 

KANTOR DESA	:	......................
KECAMATAN	:	.......................
KABUPATEN	:	.......................

 

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : 474.2 /      / I /2023

 

Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

 

1.	Nama	:	.............................
2.	Nomor Induk Kependudukan (NIK)	:	...............................
3.	Jenis Kelamin	:	...............................
4.	Tempat dan Tanggal lahir	:	...............................
5.	Kewarganegaraan	:	Indonesia
6.	Agama	:	Islam
7.	Pekerjaan	:	Wiraswasta
8.	Alamat	:	............................. ...............................
9.	Status Perkawinan
	a.  Laki-laki :  jejaka, duda atau beristri ke ………..	:	JEJAKA
	b.  Perempuan :  perawan atau janda	:

 

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

 

Nama lengkap dan alias	:	...........................
Nomor Induk Kependudukan	:	............................
Tempat /Tanggal lahir	:	...................................
Kewarganegaraan	:	Indonesia
Agama	:	Islam
Pekerjaan	:	Petani
Alamat	:	............................ ............................
dengan seorang  wanita :		.............................
Nomor Induk Kependudukan (NIK)	:	-
Tempat dan tanggal lahir	:	-
Kewarganegaraan	:	-
Agama	:	-
Pekerjaan	:	-
Alamat	:	-

 

Demikian surat pengantar ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk pergunakan sebagaimana mestinya.

	..................., .... Januari  2023 Kepala Desa ......................       .................................

 

 

 

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 

 

 

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN MOGA

DESA …………………

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO  :    045.12 /       / 2023

 

Yang  bertanda tangan  di bawah  ini,  Kepala Desa ..........  Kecamatan    Moga Kabupaten Pemalang menerangkan  :

Nama	:	………………………………………………………..
Tempat /Tanggal Lahir	:	………………………………………………………..
Jenis Kelamin	:	………………………………………………………..
NIK	:	………………………………………………………..
Alamat	:	………………………………………………………..
Kecamatan	:	………………………………………………………..
Kabupaten	:	………………………………………………………..
Provinsi	:	………………………………………………………..
Keperluan	:	………………………………………………………..
Keterangan lain	:	Bahwa   nama  tersebut  di  atas adalah     warga  berdomisli di Dk. ……… RT 005 RW 001 Desa ………… dan sudah melakukan perekaman KTP elektronik

 

Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

 

           .............,       Januari 2023

Mengetahui Camat Moga          HM. ABDULATIP, S.IP NIP. 19620703 198607 1 001

an Kepala Desa ……………….     Kk…………………………………………… NIP. 1964080NIP8 200701 1 029

 

 

Jl. Krajan I No. Rt.01 Rw.01 Desa ………… Kode Pos 52354

email: ..................@gmail.com

twitter : @desa…………..

facebook : Desa ……….