LOGO PEMDA
PEMERINTAH KABUPATEN ……….
KECAMATAN ……….
DESA ………..
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
Nomor : 045.12 / / 202….
Yang bertanda tangan di bawah
ini, Kepala Desa Wangkelang Kecamatan
Moga Kabupaten Pemalang menerangkan :
|
Nama |
: |
………………………….…………………………… |
|
Tempat /Tanggal
Lahir |
: |
………………………….…………………………… |
|
No. KK |
: |
………………………….…………………………… |
|
NIK |
: |
………………………….…………………………… |
|
Alamat |
: |
………………………….…………………………… |
|
Kecamatan |
: |
………………………….…………………………… |
|
Kabupaten/Kota |
: |
………………………….…………………………… |
|
Provinsi |
: |
………………………….…………………………… |
|
Keperluan |
: |
Sebagai
pelapor kehilangan buku
nikah |
|
Keterangan Lain |
: |
Bahwa atas
nama tersebut diatas telah kehilangan buku nikah waktu
kejadian kehilangan saat perjalanan dari Kota …. ke Kota …… sekitar pukul 10.30
WIB. |
Demikian untuk menjadi maklum
bagi yang berkepentingan.
Pemalang,
…., Januari 2023
|
TANDA TANGAN PEMEGANG
LUSI |
Kepala Desa ……….. ………………………………….. |
Alamat
: ……………………………………………
Email : .........................@gmail.com
Twitter : @................................
Facebook :
Desa ………………..
0 komentar:
Posting Komentar