FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH MODEL N1

 

			LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN  MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN  2020

TENTANG

 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

 

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH 

KANTOR DESA	:	......................
KECAMATAN	:	.......................
KABUPATEN	:	.......................

 

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : 474.2 /      / I /2023

 

Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

 

1.	Nama	:	.............................
2.	Nomor Induk Kependudukan (NIK)	:	...............................
3.	Jenis Kelamin	:	...............................
4.	Tempat dan Tanggal lahir	:	...............................
5.	Kewarganegaraan	:	Indonesia
6.	Agama	:	Islam
7.	Pekerjaan	:	Wiraswasta
8.	Alamat	:	............................. ...............................
9.	Status Perkawinan
	a.  Laki-laki :  jejaka, duda atau beristri ke ………..	:	JEJAKA
	b.  Perempuan :  perawan atau janda	:

 

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

 

Nama lengkap dan alias	:	...........................
Nomor Induk Kependudukan	:	............................
Tempat /Tanggal lahir	:	...................................
Kewarganegaraan	:	Indonesia
Agama	:	Islam
Pekerjaan	:	Petani
Alamat	:	............................ ............................
dengan seorang  wanita :		.............................
Nomor Induk Kependudukan (NIK)	:	-
Tempat dan tanggal lahir	:	-
Kewarganegaraan	:	-
Agama	:	-
Pekerjaan	:	-
Alamat	:	-

 

Demikian surat pengantar ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk pergunakan sebagaimana mestinya.

	..................., .... Januari  2023 Kepala Desa ......................       .................................