PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN MOGA
DESA …………………
SURAT
KETERANGAN DOMISILI
NO : 045.12
/ / 2023
Yang bertanda tangan di bawah
ini, Kepala Desa .......... Kecamatan
Moga Kabupaten Pemalang menerangkan :
|
Nama |
: |
……………………………………………………….. |
|
Tempat /Tanggal
Lahir |
: |
……………………………………………………….. |
|
Jenis Kelamin |
: |
……………………………………………………….. |
|
NIK |
: |
……………………………………………………….. |
|
Alamat |
: |
……………………………………………………….. |
|
Kecamatan |
: |
……………………………………………………….. |
|
Kabupaten |
: |
……………………………………………………….. |
|
Provinsi |
: |
……………………………………………………….. |
|
Keperluan |
: |
……………………………………………………….. |
|
Keterangan lain |
: |
Bahwa
nama tersebut di atas adalah warga berdomisli di Dk. ……… RT 005 RW 001 Desa …………
dan sudah melakukan perekaman KTP elektronik |
|
|
|
Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan.
............., Januari 2023
|
Mengetahui Camat Moga HM. ABDULATIP, S.IP NIP. 19620703 198607 1 001 |
an Kepala
Desa ………………. Kk…………………………………………… NIP. 1964080NIP8 200701 1 029 |
Jl. Krajan I No. Rt.01 Rw.01
Desa ………… Kode Pos 52354
email: ..................@gmail.com
twitter : @desa…………..
facebook : Desa ……….
0 komentar:
Posting Komentar