Contoh Surat Permohonan Izin Rekomendasi Pengadaan / Pembelian BBM Jenis Tertentu

 

 

 

 

                     Pemalang, .... Januari 2023

Nomor	:	542.16/  ...  /2023	Kepada Yth :
Lampiran	:	1 (satu) Bendel	Bapak Bupati Pemalang
Perihal	:	Permohonan Izin Rekomendasi Pengadaan / Pembelian BBM Jenis Tertentu	Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan          Pelayanan Terpadu Satu Pintu       Kabupaten Pemalang       di -                           PEMALANG

 

Dengan hormat,

Dengan  ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi pembelian BBM jenis tertentu dan kami sampaikan data-data sebagai berikut :

1.       Nama                                 :  ............................

2.       NIK                                    :  332701...........

3.       Alamat                                :  Jl. ...... RT ...... / RW ..... Desa ..... Kec. .....

4.       Alamat Tempat Usaha         :  .............

5.       Nomor Telp./HP                  :  ..............

6.       Konsumen Pengguna           :  Masyarakat Umum

7.       Jenis Usaha/Kegiatan          :  Jasa Pemotongan Kayu

8.       Fungsi Alat                          :  Penggerak

9.       BBM Jenis Tertentu              :  Solar

10.   Kebutuhan BBM /hari           :  30 Liter

11.   Jam Operasional/ hari          :  12 Jam

12.   Konsumsi BBM / hari            :  30 Liter

13.   Konsumsi BBM / bulan         :  900 Liter

14.   Tempat Pengambilan           :  Jl. Jendral Sudirman Randudongkal

15.   Nomor Penyalur Penyalur     :  SPBU 44.523.11

16.   Lokasi                                 :  SPBU Randudongkal

 

 

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan kemudian atas terkabulnya permohonan kami sampaikan terima kasih.

 

( ………………………………… )

Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan          ...............................