FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH MODEL N1

 

			LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN  MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN  2020

TENTANG

 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

 

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH 

KANTOR DESA	:	......................
KECAMATAN	:	.......................
KABUPATEN	:	.......................

 

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : 474.2 /      / I /2023

 

Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

 

1.	Nama	:	.............................
2.	Nomor Induk Kependudukan (NIK)	:	...............................
3.	Jenis Kelamin	:	...............................
4.	Tempat dan Tanggal lahir	:	...............................
5.	Kewarganegaraan	:	Indonesia
6.	Agama	:	Islam
7.	Pekerjaan	:	Wiraswasta
8.	Alamat	:	............................. ...............................
9.	Status Perkawinan
	a.  Laki-laki :  jejaka, duda atau beristri ke ………..	:	JEJAKA
	b.  Perempuan :  perawan atau janda	:

 

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

 

Nama lengkap dan alias	:	...........................
Nomor Induk Kependudukan	:	............................
Tempat /Tanggal lahir	:	...................................
Kewarganegaraan	:	Indonesia
Agama	:	Islam
Pekerjaan	:	Petani
Alamat	:	............................ ............................
dengan seorang  wanita :		.............................
Nomor Induk Kependudukan (NIK)	:	-
Tempat dan tanggal lahir	:	-
Kewarganegaraan	:	-
Agama	:	-
Pekerjaan	:	-
Alamat	:	-

 

Demikian surat pengantar ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk pergunakan sebagaimana mestinya.

	..................., .... Januari  2023 Kepala Desa ......................       .................................

 

 

 

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 

 

 

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN MOGA

DESA …………………

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO  :    045.12 /       / 2023

 

Yang  bertanda tangan  di bawah  ini,  Kepala Desa ..........  Kecamatan    Moga Kabupaten Pemalang menerangkan  :

Nama	:	………………………………………………………..
Tempat /Tanggal Lahir	:	………………………………………………………..
Jenis Kelamin	:	………………………………………………………..
NIK	:	………………………………………………………..
Alamat	:	………………………………………………………..
Kecamatan	:	………………………………………………………..
Kabupaten	:	………………………………………………………..
Provinsi	:	………………………………………………………..
Keperluan	:	………………………………………………………..
Keterangan lain	:	Bahwa   nama  tersebut  di  atas adalah     warga  berdomisli di Dk. ……… RT 005 RW 001 Desa ………… dan sudah melakukan perekaman KTP elektronik

 

Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

 

           .............,       Januari 2023

Mengetahui Camat Moga          HM. ABDULATIP, S.IP NIP. 19620703 198607 1 001

an Kepala Desa ……………….     Kk…………………………………………… NIP. 1964080NIP8 200701 1 029

 

 

Jl. Krajan I No. Rt.01 Rw.01 Desa ………… Kode Pos 52354

email: ..................@gmail.com

twitter : @desa…………..

facebook : Desa ……….

SURAT KUASA UNTUK PENGAMBILAN BPKB SEPEDA MOTOR

 

S U R A T   K U A S A

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:	……………………………………………………………………….
NIK	:	……………………………………………………………………….
Pekerjaan	:	……………………………………………………………………….
Alamat	:	……………………………………………………………………….
		……………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak selanjutnya Pemberi Kuasa, dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama	:	……………………………………………………………………….
NIK	:	……………………………………………………………………….
Pekerjaan	:	……………………………………………………………………….
Alamat	:	……………………………………………………………………….
		……………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak selanjutnya Penerima Kuasa untuk mengambil surat BPKB Sepeda Motor merk Honda type ……………………. dengan Nomor Polisi G …….. GM  di OTO FINANCE ………… :

 

Nomor Rangka	:	……………………………………………………………………….
Nomor Mesin	:	……………………………………………………………………….
Warna	:	……………………………………………………………………….

 

Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan bagi yang berkepentingan.

     …………………, 7 ………  2023

 

Penerima Kuasa       meterai 10.000  …………………………	Pemberi Kuasa                             …………………………
Mengetahui KEPALA DESA ……………….      …………………………